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An den Eschweiler Wirteverein e.V., Herrn Theo Rinkens, Fronhoven 70 a, 52249 Eschweiler |
Telefax: 02403 - 51202 |
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Ich möchte Mitglied werden. |
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Name des Betriebes: | ____________________________________________________ |
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Adresse des Betriebes: | ____________________________________________________ |
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Inhaber - |
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Vorname: | ____________________________________________________ |
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Name: | ____________________________________________________ |
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Geburtsdatum: | ____________________________________________________ |
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Nationalität: | ____________________________________________________ |
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Strasse: | ____________________________________________________ |
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PLZ/Ort: | ____________________________________________________ |
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Telefon: | ____________________________________________________ |
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Telefax: | ____________________________________________________ |
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E-Mail: | ____________________________________________________ |
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Homepage: | ____________________________________________________ |
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Ort/Datum: | ____________________________________________________ |
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Unterschrift: | ____________________________________________________ |